Лоразепам: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги, побочное действие, состав

Индикация и управление

В настоящее время во Франции, во всем мире вытесненный золпидемом и зопиклоном , как и другие снотворные бензодиазепины, лорметазепам продолжает незначительно использоваться для лечения стойкой бессонницы (в 2017 году было продано 7 миллионов коробок по сравнению с почти 40 миллионами коробок для золпидема и зопиклона ). Его промежуточный период полувыведения позволяет пациенту получить спокойный сон. Его назначают при бессоннице во сне, а также для предотвращения ночных пробуждений, особенно когда не помогли более современные снотворные. Дозу 2 мг не следует превышать.

Во Франции в разрешении на продажу (AMM) указано, что эту молекулу следует использовать только при тяжелой бессоннице, когда диетические и гигиенические меры не помогли. Лорметазепам не показан для лечения тревожности, хотя в этой ситуации его профиль сопоставим с валиумом . Его терапевтическая ценность, как и других снотворных, считается низкой Высшим органом здравоохранения и возмещается социальным страхованием (во Франции) только до 15%. Это снижение уровня возмещения также объясняется оценкой баланса пользы / риска, который считается неблагоприятным (особенно для пожилых людей), и желанием снизить высокий уровень потребления по сравнению с некоторыми европейскими соседями. Тем не менее, снотворные, употребляемые в умеренных количествах, вызывают значительное и продолжительное улучшение средней продолжительности сна и улучшение его воспринимаемого качества ».

Биологические и альтернативные виды лечения

В целом эти виды лечения могут быть полезны для некоторых пациентов, но данных пока мало.

Биологическая терапия: Одно небольшое исследование показало, что рТМС эффективна в качестве монотерапии и дополнения к СИОЗС (уровень доказанности 3).

Альтернативная терапия: Лавандовое масло (уровень доказанности 1) и экстракт гальфимии глаука (уровень доказанности 2) показали эффективность сравнимую с эффективностью лоразепама. Кокрейновский мета-анализ говорит о двух исследованиях, показывающих, что страстоцвет так же эффективен как бензодиазепины (уровень доказанности 2) и одно исследование, не обнаружившее эффекта валерианы. К сожалению, травяные препараты плохо стандартизированы и существенно различаются в доле активного вещества, поэтому рекомендовать их нельзя.

РКИ эффективности силовых упражнений или аэробных упражнений как добавления к основному лечению показало значительное ослабление симптомов (уровень доказанности 2). Обзор исследований эффективности акупунктуры показал, что все исследования говорят о наличии положительного эффекта, но из-за методологических особенностей исследований, эффективность этого вида лечения нельзя считать доказанной. Есть исследования, говорящие о том, что при лечении ГТР могут быть полезны медитация и йога (уровень доказанности 3).

Нерекомендованная альтернативная терапия: Терапия ярким светом не улучшает состояние при ГТР (уровень доказанности 2).

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Взаимодействие

Потенцирует эффекты алкоголя, противосудорожных и гипотензивных средств, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, анальгетиков (в т.ч. наркотических анальгетиков), снотворных ЛС, общих анестетиков, миорелаксантов, антигистаминных ЛС с седативным эффектом. Аналептики, психостимуляторы — снижают активность. Антациды могут понижать скорость, но не степень всасывания диазепама.

Изониазид замедляет выведение диазепама (и увеличивает его концентрацию в крови). Ингибиторы микросомального окисления (в т.ч. циметидин, кетоконазол, флувоксамин, флуоксетин, омепразол) изменяют фармакокинетику и увеличивают продолжительность эффекта диазепама. Рифампицин снижает концентрацию диазепама в крови. Эритромицин замедляет метаболизм диазепама в печени. Диазепам может изменять плазменные концентрации фенитоина.

Побочные эффекты

Лорметазепам не одобрен для продажи в Северной Америке, где темазепам используется в тех же условиях. Во Франции он доступен в форме таблеток с риской по 1 и 2 мг (под названием ноктамид или дженерики). Его давность официально ограничена 28 днями.

Как и другие бензодиазепины, это снотворное может вызывать привыкание . Это один из самых сильных снотворных, доступных во Франции (сравнимый по силе с лопразоламом ) с момента ухода с рынка рогипнола и халциона . Эта мощность объясняется наличием атома хлора у R2 ‘. Тем не менее, употребление умеренных или случайных доз снотворных позволяет значительно ограничить привыкание, а также феномен отскока в конце лечения.

Этот продукт может вызвать нежелательные эффекты (а тем более у начинающих пользователей), такие как выраженная антероградная амнезия (в основном затрагивающая эпизодическую и семантическую память ) или даже остаточную сонливость на следующее утро, особенно у пожилых людей.

Однако этот препарат меньше направляется на рекреационное употребление, чем золпидем , который чаще назначается врачами и чье очень короткое действие делает рекреационное и компульсивное употребление более частым.

Среди побочных эффектов лорметазепама может быть ототоксичность ( гиперакузия , шум в ушах ). Этот класс препаратов может в очень редких случаях вызывать реакции, противоречащие желаемому эффекту: бессонницу, кошмары, возбуждение, нервозность, эйфорию или нестабильность, напряжение, изменение сознания, даже потенциально опасное поведение (агрессия по отношению к себе) или его окружению, как а также поведенческие расстройства и автоматические поступки).

Как и в случае с любым лекарством, хорошо известно, что риск возникновения этих эффектов и их тяжесть зависят от доз, в которых они принимаются.

Клиническая информация

Области применения (показания)

Лорметазепам используется при пероральном введении, например, в виде таблеток или капсул , в частности, для краткосрочного лечения нарушений сна. Для лечения острого напряжения, возбуждения и беспокойства, а также для индукции анестезии активный ингредиент также доступен в ампулах по 2 мг для внутривенных инъекций. Лорметазепам также используется в анестезиологии до и после лечения во время хирургических или диагностических вмешательств.

Противопоказания (противопоказания)

Помимо известной гиперчувствительности к активному ингредиенту, миастения , зависимость от алкоголя, наркотиков или наркотиков, а также острое отравление алкоголем, другими снотворными, обезболивающими или психотропными препаратами являются абсолютными противопоказаниями и поэтому исключают использование лорметазепама

Лорметазепам можно применять только с особой осторожностью и после взвешивания соотношения риск-польза у пациентов со спинальной и мозжечковой атаксией , синдромами апноэ во сне , тяжелой дыхательной недостаточностью или тяжелой печеночной или почечной недостаточностью

Взаимодействия

При одновременном применении лорметазепама с другими центральными депрессантами, в частности нейролептиками , другими транквилизаторами или снотворными , антидепрессантами , опиоидными анальгетиками , анестетиками и антигистаминными средствами , а также при одновременном приеме лорметазепама с алкоголем, эффекты могут быть взаимно усилены. Из-за миорелаксирующего действия лорметазепама может усиливаться действие других миорелаксантов . Кроме того, это может повлиять на действие лекарств для длительного использования при сердечно-сосудистых и респираторных заболеваниях, в частности бета-блокаторов , сердечных гликозидов и теофиллина , а также на безопасность антибиотиков и « противозачаточных таблеток ».

Побочные эффекты

Наиболее частые побочные эффекты, наблюдаемые во время лечения лорметазепамом, включают головную боль (частота> 10%), головокружение и бред (3%), стойкую утомляемость, нарушение координации, трудности с концентрацией внимания (2%), длительное время реакции (1%), спутанность сознания. , мышечная слабость и депрессия Расстройство.

Зависимость

Как и все бензодиазепины, лорметазепам может вызывать зависимость. Даже при ежедневном приеме в течение нескольких недель, даже в диапазоне терапевтических доз существует риск развития зависимости.

Внезапное прекращение приема лорметазепама после длительного регулярного приема может привести к появлению симптомов отмены. К ним относятся, в частности, нарушения сна, частые сновидения, страх, состояния напряжения, возбуждения, внутреннего беспокойства, тремора и потоотделения, вплоть до угрожающих физических и эмоциональных реакций, таких как судороги и психозы.

Центральная нервная система

Побочные эффекты лорметазепама, характерные для бензодиазепинов, включают мышечную слабость, вызванную расслаблением центральных мышц и связанной с этим неустойчивостью движений и походки, а также риск падения. Также могут возникать обратимые нарушения, такие как медленная или нечеткая речь, нарушения зрения и нистагм , особенно при приеме высоких доз и при длительном лечении . Как и другие бензодиазепины, лорметазепам может вызывать антероградную амнезию , так что впоследствии пациент может не вспомнить какие-либо действия, предпринятые после приема лекарства. Кроме того, могут возникать так называемые парадоксальные реакции, такие как повышенная агрессивность, острые состояния возбуждения, страх, суицидальные мысли , мышечные спазмы и трудности с засыпанием и сном. В частности, у пациентов с тревогой и депрессией риск суицида может повышаться после использования лорметазепама.

Кожа и иммунная система

Примерно у 2% пациентов зуд был связан с приемом лорметазепама. В единичных случаях наблюдались кожные аллергические реакции, в том числе сыпь.

дыхание

Пациенты с обструкцией дыхательных путей и повреждением головного мозга могут подвергаться риску угнетения дыхания после приема лорметазепама.

Индивидуальные доказательства

1. Запись на В: Römpp Online . Георг Тиме Верлаг, по состоянию на 1 июня 2014 г.
2. Для этого вещества еще не существует согласованной классификации . Маркировка в классификации и маркировке инвентаризации в Европейском химическом агентстве (ECHA), который был доступ к 7 июля 2020 года, воспроизводятся с самостоятельной классификации по распределителю .
3. ↑ запись на в ChemIDplus базе данных Национальной библиотеки США медицины (NLM)
4. ↑
5. A. Doenicke, R. Dorow, U. Täuber: Фармакокинетика лорметазепама после циметидина. В кн . : Анестезиолог.
6. Rote Liste Service GmbH (Ред.): Rote Liste 2017 — каталог лекарств для Германии (включая разрешения ЕС и некоторые медицинские устройства) . Rote Liste Service GmbH, Франкфурт-на-Майне, 2017 г., издание 57, ISBN 978-3-946057-10-9 , стр. 196.

Психологическая помощь

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – золотой стандарт нефармакологического лечения СТР. Когнитивные техники КПТ нацелены на неадаптивные мысли и установки, поведенческий компонент обычно сводится к экспозиционной терапии. Эффективность КПТ доказана многими РКИ и мета-аналитическими исследованиями. Есть исследования, говорящие о схожей эффективности КПТ и фармакотерапии при лечении острого СТР. Сообщается о том, что после завершения лечения, улучшение, достигнутое с помощью КПТ сохраняется дольше, в сравнении с результатами фармакотерапии. КПТ при СТР может проводиться индивидуально и в группе. Хотя несколько исследований говорят о предпочтительности индивидуальной психотерапии, мета-анализы не обнаружили значительной разницы в эффективности.

Также изучалась эффективность компонентов КПТ. Доказано, что экспозиционная терапия дает эффект без добавления других компонентов КПТ.

КПТ с акцентом на межличностные отношения дает такой же результат, что и стандартная КПТ, но, помимо того, еще и повышает удовлетворенность отношениями. Эффективность интерперсональной психотерапии при КПТ не имеет достаточной доказательной базы, есть исследования, которые говорят, что она неэффективна. Судя по всему, ее эффективность ниже эффективности традиционной КПТ.

Так же менее эффективной чем КПТ, но все же способной улучшать состояние при СТР, является когнитивная терапия, основанная на осознанности.

ИКПТ (КПТ с помощью интернета) – новый тип психотерапии, который повышает доступность КПТ для пациентов с тревожностью и расстройствами настроения. В исследованиях было проведено сравнение ИКПТ и КПТ (индивидуальной и групповой). ИКПТ показала эффективность при лечении СТР. Большинство программ ИКПТ предполагают минимальный контакт с психотерапевтом посредством электронной почты или телефона. Многие программы включают в себя общение участников на интернет-форумах. Остается неясным, является ли участие психотерапевта обязательным условием ИКПТ. Исследования, сравнивающие ИКПТ под руководством психотерапевта и ИКПТ без психотерапевта, дают противоречивые результаты. Во всех РКИ предполагалось, что перед началом ИКПТ пациент предварительно общался с психотерапевтом очно или по телефону и связывался с ним после окончания курса. Мало что известно об эффективности самостоятельного лечения (ИКПТ или с помощью книг о самопомощи), которое проводится без предварительной беседы и последующих контактов с психотерапевтом.

Диагноз

Для СТР характерен постоянный страх того, что в социальной ситуации человек скажет или сделает что-то такое, что вызовет негативную оценку со стороны других людей. Социальные ситуации избегаются или переживаются в состоянии дистресса, при этом человек понимает, что его страх избыточен и нерационален. Избегающее поведение и тревожность приводят к значительному функциональному ухудшению.

DSM-IV-TR не упоминал страх и избегание, связанные с медицинскими проблемами, но DSM-V указывает на то, что СТР может быть вторичным по отношению к соматическим заболеваниям. Некоторые пациенты испытывают социальную тревожность в связи с симптомами своих болезней (e.g. заикание, дрожь при болезни Паркинсона, ожирение, следы от ожогов или травм).

Критерии DSM-5 для постановки диагноза СТР (социофобия)

1 – Страх и тревога по поводу социальных ситуаций, в которых поведение человека может быть подвергнуто оценке других людей

2 – Боязнь того, что симптомы тревожности получат негативную оценку со стороны других людей

3 – Социальная ситуация:

– Почти всегда провоцирует страх или тревожность

– Избегается или переживается с чувством страха или тревоги

4 – Страх, тревожность или избегание:

– Несоразмеримы с актуальной опасностью определенной социальной ситуации

– Длится долгое время, обычно более 6 месяцев

– Вызывает существенный дистресс и функциональное ухудшение

5 – Если присутствует какое-либо медицинское состояние (e.g. заикание, ожирение), волнение не адекватно его степени тяжести

Отдельный вид СТР – страх, связанный исключительно с выступлениями на публике

Применение

В качестве седативного, анксиолитического и снотворного средства.

Неврология и психиатрия. Все виды тревожных расстройств, в т.ч. неврозы, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональным напряжением; тревожный синдром при эндогенных психических заболеваниях, в т.ч. при шизофрении (вспомогательное средство в составе комплексной терапии), при органических поражениях головного мозга, в т.ч. при цереброваскулярных заболеваниях (в составе комбинированной терапии в качестве дополнительного средства); сенесто-ипохондрические, навязчивые и фобические расстройства, параноидально-галлюцинаторные состояния; соматовегетативные нарушения, двигательное возбуждение различной этиологии в неврологии и психиатрии; головная боль напряжения; нарушения сна; вертебральный синдром; абстинентный синдром (алкоголь, наркотики), в т.ч. алкогольный делирий (в составе комплексной терапии). В педиатрической практике: невротические и неврозоподобные состояния, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, головной болью, нарушениями сна, энурезом, расстройствами настроения и поведения и др. Кардиология. Стенокардия, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и др. Анестезиология и хирургия. Премедикация накануне и непосредственно перед оперативными вмешательствами и эндоскопическими процедурами, вводный наркоз, в качестве компонента комбинированного наркоза (при атаралгезии в сочетании с анальгетиками). Акушерство и гинекология. Эклампсия, облегчение родовой деятельности (для парентерального введения), преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты (для парентерального введения); климактерические и менструальные психосоматические расстройства. Дерматологическая практика. Экзема и другие заболевания, сопровождающиеся зудом, раздражительностью (комплексная терапия).

В качестве противосудорожного средства.

Эпилепсия (вспомогательное средство, в составе комбинированной терапии), эпилептический статус или тяжелые повторные эпилептические припадки (для парентерального введения, вспомогательное средство); столбняк.

В качестве миорелаксирующего средства.

Спастические состояния центрального генеза, связанные с поражением головного или спинного мозга (церебральный паралич, атетоз); спазм скелетных мышц при местной травме (вспомогательное средство); спастические состояния при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата — миозит, бурсит, артрит, ревматический спондилит, прогрессирующий хронический полиартрит; артроз, сопровождающийся напряжением скелетных мышц.

Передозировка наркотиком

Острая интоксикация феназепамом характеризуется такими симптомами:

• патологической сонливостью;
• спутанностью сознания;
• снижением мышечных и сухожильных рефлексов;
• дрожанием пальцев рук;
• замедлением сердцебиения;
• затруднением дыхания.

Основные причины

Чаще всего передозировка феназепамом происходит при его совместном применении с другими наркотиками или алкоголем. Человек утрачивает чувство меры, теряет контроль над принятыми дозировками, что приводит к печальным последствиям.

Еще одна часта причина отравления – развитие привыкания к седативному эффекту бензодиазепина. Чтобы испытать желаемое ощущение комфорта, пациенту приходится повышать дозу в несколько раз, что чревато интоксикацией. Чаще передозировки наблюдаются при длительном стаже наркозависимости.

Доврачебная помощь

Если феназепам принят недавно в виде таблеток, человеку нужно сделать промывание желудка. Пострадавшему дают много подсоленной воды, после чего вызывают рвоту. Мероприятия первой помощи проводят, если человек находится в сознании и может адекватно реагировать. Нельзя самостоятельно применять лекарственные средства, поскольку они могут ухудшить ситуацию.

Человек без медицинского образования не может оказать адекватную помощь и лечение, поэтому необходимо сразу же вызывать скорую помощь.

До приезда врачей необходимо контролировать сознание пострадавшего, разговаривать с ним и не давать «отключаться». Если пациент находится в бессознательном состоянии, нужно повернуть голову набок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.

Медицинская помощь

Стационарное лечение начинают с промывания желудка зондовым методом до чистых вод. Чтобы связать и вывести остатки лекарства из желудка, назначают энтеросорбенты в высоких дозировках. При средней и тяжелой интоксикации, когда возникают жизнеугрожающие нарушения дыхания, вводится флумазенил.

Дальнейшая терапия направлена на стабилизацию основных функций организма. При проблемах с самостоятельным дыханием пациенту показана кислородная поддержка, в особо тяжелых случаях – ИВЛ. Для коррекции сердечно-сосудистой деятельности назначают мезатон, допамин.

Последствия отсутствия помощи

Тяжелая интоксикация феназепамом сопровождается угнетением сознания, урежением дыхания и коллапсом, что может привести к летальному исходу. Иногда отравление завершается психомоторным возбуждением и паникой: в таком состоянии пострадавший наносит себе опасные для жизни травмы, может совершить суицид.

Наиболее опасны сочетанные передозировки, когда феназепам комбинируется с опиоидами. Без своевременной детоксикации и интенсивной терапии наступает смерть от остановки дыхания.

Смертельная доза

Летальные передозировки феназепамом возникают при однократном употреблении более 20 мг чистого вещества. Если наркотик комбинируется с алкоголем, смерть может наступать и от меньшего количества препарата.

Как отойти (антидоты)

К специфическим антидотам относят препарат флумазенил. Он является антагонистом бензодиазепиновых рецепторов головного мозга, поэтому вытесняет феназепам и прекращает его наркотическое действие. Применяется при острой интоксикации, восстанавливает самостоятельное дыхание и нейтрализует снотворно-седативное действие.

Меры предосторожности

Не рекомендуется проводить монотерапию бензодиазепинами при сочетании тревоги с депрессией (возможны суицидальные попытки). В связи с возможностью развития парадоксальных реакций, в т.ч

агрессивного поведения, с осторожностью назначать пациентам с личностными и поведенческими нарушениями. Парадоксальные реакции чаще наблюдаются у детей и больных старческого возраста

При возникновении парадоксальных реакций диазепам следует отменить.

В период лечения диазепамом недопустимо употребление алкогольных напитков.

Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, деятельность которых требует быстрой психической и физической реакции, а также связана с повышенной концентрацией внимания.

Применение диазепама у детей до 14 лет допустимо только в четко обоснованных случаях, продолжительность лечения должна быть минимальной.

При приеме диазепама (даже в терапевтических дозах) возможно развитие привыкания, формирование физической и психической зависимости. Риск возникновения зависимости возрастает при использовании больших доз и с увеличением продолжительности приема, а также у пациентов с лекарственной и алкогольной зависимостью в анамнезе. Отмену диазепама следует проводить постепенно, путем снижения дозы, чтобы уменьшить риск синдрома отмены и rebound-синдрома. При резкой отмене после длительного приема или приема высоких доз возникает синдром отмены (головная и мышечная боль, беспокойство, тревога, спутанность сознания, тремор, судороги), в тяжелых случаях — деперсонализация, галлюцинации, эпилептические припадки (резкая отмена при эпилепсии). Транзиторный синдром, при котором симптомы, послужившие причиной назначения диазепама, возобновляются в более выраженной форме (rebound-синдром), может сопровождаться также изменениями настроения, беспокойством и др.

При длительном применении необходимо периодически контролировать картину периферической крови и функцию печени.

Применение в дозах выше 30 мг (особенно в/м или в/в) в течение 15 ч до родов может вызвать у новорожденного апноэ, гипотензию, гипотермию, отказ от груди и др.

Описаны случаи бензодиазепиновой наркомании.

Фармакология

Условно считается, что 1 мг лорметазепама эквивалентен почти 10 мг валиума . Скорость его выведения является средней, период полувыведения составляет в среднем 12 часов. Этот продукт отличается от лоразепама (предшественником которого он является) только наличием метильной группы в верхней части его молекулярной структуры; это увеличивает его липофильный характер и приводит к более быстрому всасыванию в нервной системе. Cmax достигается примерно через 1,5 часа.

Как и многие родственные продукты, лорметазепам влияет на действие ГАМК , усиливая активность рецепторов ГАМК-А , которые естественным образом активируются организмом. Это называется положительным аллостерическим модулятором . В отличие от барбитала , этот продукт не является агонистом этих рецепторов, а только усиливает их активность во время их естественной активации (или за счет действия другого агониста, такого как алкоголь ), что несколько снижает риск передозировки.

фармакология

Терапевтическая доза для лечения затрудненного засыпания и бессонницы, а также для лечения острого беспокойства составляет от 0,5 мг до 2 мг однократно в сутки за 30 минут до сна. При премедикации перед хирургическими или диагностическими вмешательствами до 2 мг однократно за 60 минут до вмешательства.

Максимальный уровень в плазме достигается примерно через 1,5 часа, период полувыведения в организме человека составляет в среднем 12 часов. У пожилых людей это время может увеличиваться до 20 часов. Таким образом, лорметазепам является одним из бензодиазепинов средней продолжительности действия с достаточно быстрым распространением и поэтому подходит для кратковременного применения также для симптоматического лечения нарушений сна .

Биодоступность после перорального введения составляет прибл. 80%, вещество подвергается эффекту первого прохода в печени. Лорметазепам является водорастворимым на 90% из человеческого организма путем глюкуронизации в печени и выводится с мочой. Метаболизм в эффективные метаболиты происходит в небольшой степени и фармакологически не имеет отношения к лоразепаму. Лорметазепам (как оксазепам и лоразепам ) не метаболизируется ферментом цитохромом P450 . Поэтому, в отличие от почти всех других бензодиазепинов, не следует ожидать взаимодействия с ингибиторами или индукторами этого фермента.