Морфина гидрохлорид

Реквизиты и содержание бланка

Рассмотрим более подробно обязательные реквизиты для всех бланков (кроме 107/у-НП). В левом верхнем углу бланка ставится штамп медицинской организации с указанием ее наименования, адреса и телефона. Также указывается номер, серия и дата выписки рецепта. В графах «Ф. И. О. пациента» должны быть полностью прописаны фамилия, имя и отчество.

В рецептурных бланках формы N 148 1 у 88 и формы N 107 1 у в графе «Возраст» указывается количество полных лет пациента. В рецептурных бланках формы N 148–1/у-04 (л) и формы N 148–1/у-06 (л) в графе «Дата рождения» указывается дата рождения пациента (число, месяц, год).

В рецептах формы N 148 1 у 88 в графе «Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» указывается полный почтовый адрес места жительства (места пребывания или места фактического проживания) пациента или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

В рецептурных бланках формы N 148–1/у-04 (л) и формы N 148–1/у-06 (л) в графе «Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» указывается номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

В графе «Ф. И. О. лечащего врача» рецептурных бланков указываются полностью фамилия, имя и отчество лечащего врача.

В графе «Rp:» рецептурных бланков указываются: на латинском языке — наименование лекарственного препарата; на русском или русском и национальном языках — способ применения лекарственного препарата.

Сроки действия рецептов

Отметим, что рецепты формы N 148–1/у-88 для лечения пациентов с хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до 60 дней. Речь идет о таких ЛС, как: производные барбитуровой кислоты, комбинированные ЛП с кодеином (его солями), иные комбинированные ЛП, подлежащие ПКУ, а также лекарственные препараты, обладающие анаболической активностью. В этих случаях на рецептах должна быть надпись «По специальному назначению», отдельно скрепленная подписью медицинского работника и печатью медицинской организации «Для рецептов».

При выписывании рецептов по форме N 107 1 у на срок до года делается пометка «Пациенту с хроническим заболеванием», указываются срок действия рецепта и периодичность отпуска лекарственных препаратов (еженедельно, ежемесячно и иные периоды). Кроме того, врач заверяет это указание своей подписью и личной печатью, а также печатью медицинской организации «Для рецептов».

Работа с созависимыми

Близкие друзья и родственники наркомана невольно становятся созависимыми. Они жалеют его, считают больным, неспособным справиться со своими проблемами самостоятельно. Пытаясь помочь, близкие люди нередко:

• дают деньги на наркотики;
• покупают еду и одежду;
• оплачивают коммунальные услуги;
• решают проблемы с полицией;
• покупают больничные и справки, чтобы оправдать невыход на работу.

Им кажется, что так они помогут наркоману постепенно отказаться от пагубной привычки, но в действительности только создают комфортные условия для его существования. Морфинист, лишенный необходимости искать деньги на еду и наркотик, продолжает употреблять морфин.

Созависимые часто своим поведением мешают адаптироваться бывшему наркоману после прохождения лечения. Их привычное отношение может невольно спровоцировать срыв и человек снова начнет употреблять морфин.

Пока морфинист находится на лечении в закрытой клинике, психологи проводят работу с созависимыми. Это помогает им изменить свое отношение к бывшему наркозависимому, научиться воспринимать его не как больного человека, а как полноценного члена семьи.

фармакология

Фармакодинамика

Морфин действует централизованно в качестве агониста на опиоидные рецепторы . Это предотвращает передачу боли и снижает восприятие боли пациентом

Основное внимание уделяется активации μ-рецепторов. Морфин имеет более низкое сродство к κ-рецепторам

Пресинаптически, морфин через G-белок опиоидного рецептора ведет к снижению притока кальция в клетки и, таким образом, к гиперполяризации. Постсинаптически происходит активация калиевых каналов, опосредованная G-белком, с последующим оттоком калия. Отток калия также приводит к гиперполяризации и эффективному предотвращению передачи боли.

Фармакокинетика.

Морфин хорошо всасывается после перорального приема, но его биодоступность относительно низка и составляет 20-40% из-за высокого эффекта первого прохождения . С другой стороны, после внутривенного или внутримышечного введения биодоступность составляет почти 100%, при этом максимальное обезболивание достигается через 20 минут при внутривенном введении, через 30-60 минут при внутримышечном введении и через 45-90 минут при подкожном введении. Продолжительность действия после внутривенного или внутримышечного введения составляет от четырех до пяти часов , и, как правило , и , естественно , значительно расширена (с 8 до 24 часов) с (пероральными) введениями запаздывающих лекарственных форм (капсул ретардов или пролонгированных таблеток). Продолжительность обезболивающего действия при ректальном введении суппозитория (10–30 мг) составляет около четырех часов. Метаболиты , например, B. неактивный морфин-3-глюкуронид и активный (болеутоляющий) морфин-6-глюкуронид, которые проявляют значительно более длительную продолжительность действия, чем сам морфин. Другие метаболиты включают: Норморфин и кодеин . Выведение происходит в основном почками с использованием гидрофильных конъюгатов. Морфин не имеет так называемого потолочного эффекта .

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении усиливается действие снотворных и седативных средств, средств для общей и местной анестезии, анксиолитиков.Выраженное угнетение ЦНС, развивающееся при одновременном применении барбитуратов и наркотических анальгетиков, иногда приводит к угнетению дыхания и развитию артериальной гипотензии.При систематическом приеме барбитуратов, особенно фенобарбитала, есть вероятность уменьшения анальгезирующего действия опиоидных анальгетиков. Длительное применение барбитуратов или опиоидных анальгетиков стимулирует развитие перекрестной толерантности.Имеются сообщения о повышении клиренса морфина при одновременном применении гормональных контрацептивов для приема внутрь.При одновременном применении с ингибиторами МАО возможны нежелательные проявления лекарственного взаимодействия со стороны сердечно-сосудистой системы.При одновременном применении с производными фенотиазина возможно усиление анальгезирующего, гипотензивного эффектов, а также угнетения дыхания, вызываемого морфином.При одновременном применении амитриптилина, доксепина, хлорпромазина, галоперидола, индометацина, напроксена, пироксикама, ацетилсалициловой кислоты с морфином в высоких дозах у пациентов с онкологическими заболеваниями описаны случаи развития миоклонуса.При одновременном применении с допамином возможно уменьшение анальгезирующего действия морфина; с кетамином — потенцирование угнетающего действия морфина на дыхательный центр; с кетопрофеном — уменьшение респираторной депрессии, обусловленной действием морфина; с лидокаином — возможно усиление анальгезирующего эффекта морфина.При одновременном применении с мексилетином возможно уменьшение абсорбции мексилетина; с метилфенидатом — усиление анальгезирующего действия морфина и уменьшение его седативного действия; с метоклопрамидом — повышается скорость абсорбции морфина при приеме внутрь и усиливается седативное действие.При одновременном применении налоксон и налорфин устраняют анальгезию и угнетение дыхания, вызываемые морфином.При одновременном применении с панкурония бромидом возможно повышение АД; с пропранололом — усиление угнетающего действия на ЦНС, вызываемого морфином; с рифампицином — возможно повышение выведения морфина и значительное уменьшение его эффективности; с фенилбутазоном — возможна кумуляция морфина.При одновременном применении с флуоксетином возможно усиление анальгезирующего действия морфина, уменьшаются головокружение и тошнота.При одновременном применении с циметидином возможно усиление угнетающего действия морфина на дыхание.При одновременном применении с хлорпромазином усиливается миотический, седативный, а также анальгезирующий эффекты морфина, описаны случаи миоклонуса.

Назначение

Начнем с назначения ЛС. Препараты, как и раньше, назначаются по МНН, а при его отсутствии — по группировочному наименованию. Или же по торговому наименованию, если первые два отсутствуют.

Здесь стоит обратить внимание на то, что информация в Государственном реестре лекарственных средств постоянно обновляется, и некоторые препараты (например, отпуск кодеинсодержащих препаратов) недавно лишились группировочных наименований в регистрационных досье. Таким образом, выписка их по торговому наименованию не является нарушением, даже если на рецепте нет отметки «По решению врачебной комиссии»

Поэтому необходимо внимательно проверять то, какие данные о препарате содержатся в ГРЛС.

Изменения приказа коснулись назначения лекарственных препаратов в стационарах. Теперь на них так же распространяется правило назначения только по МНН или группировочному наименованию. Назначить препарат по торговому наименованию в стационаре можно только при их отсутствии. Ранее, напомним, в приказе № 1175н лекарственные препараты в стационарах можно было назначать сразу по ТН.

Еще теперь при выписке из стационара пациенту назначаются ЛС (в том числе наркотические, психотропные, сильнодействующие) с оформлением рецепта или эти препараты выдаются одновременно с выпиской из истории болезни на срок приема до 5 дней. Раньше лекарства просто выдавали пациенту, а оформление рецепта разрешалось только в «отдельных случаях».

Что делать?

Ниже представлена простая памятка в виде блок-схемы — на что стоит обращать внимание при проведении экспертизы рецептов на лекарственные препараты

Напомним о бланках рецептов и о том, какие препараты могут быть на них выписаны.

Спосіб застосування

Для дорослих:

Внутрь, дозы подбираются врачом согласно тяжести болевого синдрома и индивидуальной чувствительности. Разовая доза 10-20 мг (для обычных форм) и 100 мг (для пролонгированных форм), высшая суточная (соответственно) — 50 и 200 мг, детям — 0.2-0.8 мг/кг.Прием внутрь 60 мг однократно или 20-30 мг на фоне многократного прима эквивалентно 10 мг, введенных в/м.При послеоперационных болях (через 12 ч после операции) — 20 мг каждые 12 ч (пациентам с массой тела до 70 кг), 30 мг каждые 12 ч (при массее тела свыше 70 кг).При приеме таблеток и капсул-ретард разовая доза — 10-100 мг, кратность приема — 2 раза в сутки (при невозможности глотания содержимое капсулы можно перемешать с мягкой пищей). При болях на фоне злокачественных заболеваний — таблетки-депо из расчета 0.2-0.8 мг/кг каждые 12 ч.Гранулы для приготовления суспензии — внутрь, содержимое саше добавить к 10 мл (для приготовления суспензии из содержимого саше 20, 30 и 60 мг), 20 мл (для саше 100 мг) или 30 мл (для саше 200 мг) воды, тщательно перемешать и сразу выпить полученную суспензию (если часть гранул осталась в стакане, добавить небольшое количество воды, перемешать и выпить), каждые 12 ч.П/к введение взрослым — 1 мг (разовая доза), в/м или в/в — по 10 мг (высшая суточная доза 50 мг).При наличии у больных острых и хронических болей препарат можно вводить перидурально: 2-5 мг в 10 мл 0.9% раствора NaCl.Раствор для инъекций пролонгированного действия — в/м. Для больных с постельным режимом однократная суточная доза составляет 40 мг (8 мл) на 70 кг, для больных с активным двигательным режимом — 30 мг на 70 кг. Продолжительность анальгезирующего действия в указанных дозах — 22-24 ч.Суппозитории — ректально, предварительно очистив кишечник. Взрослым начальная доза — 30 мг через каждые 12 ч.

Ресоциализация

Важно не только научить человека жить без морфина, но и адаптировать его к полноценному существованию в социальной среде. За время морфинизма он потерял друзей, разучился нормально общаться с родственниками, а все его интересы были ограничены желанием вовремя получить дозу

Чтобы человек снова мог полноценно общаться, проводится ресоциализация. Она начинается почти одновременно с реабилитацией. Бывшему наркозависимому помогают:

• найти новые интересы в жизни;
• научиться общаться с людьми, не зависимыми от наркотиков;
• найти работу по интересам (если нет специальности, то человеку помогают получить новую профессию);
• научиться справляться со стрессами без помощи морфина.

Первые этапы ресоциализации проводятся в закрытой клинике. Общение с внешним миром разрешается, когда человек показывает, что он готов отвечать за свою жизнь и может самостоятельно принимать важные решения.

Сначала это короткий контакт с социумом на 2-3 часа, но время увеличивают. Нередко для закрепления эффекта ресоциализации бывшего наркозависимого трудоустраивают: человек работает вне стен клиники, а ночевать возвращается в стационар.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Морфин выполняет функцию агониста опиоидных рецепторов в центральной нервной системе (ЦНС), главным образом, µ- (мю-), и, в меньшей степени, κ- (каппа-) опиоидных рецепторов. Предполагается, что супраспинальная аналгезия, угнетение дыхания и эйфория развиваются благодаря воздействию на µ-опиоидные рецепторы, в то время как, спинальная аналгезия, миоз и седативное действие опосредуются через κ-рецепторы.

Центральная нервная система

Основные терапевтические эффекты морфина проявляются в виде анальгетического и седативного действия (а именно, снотворного и анксиолитического).

Морфин угнетает дыхание путём прямого воздействия на дыхательные центры в стволе головного мозга. Морфин подавляет кашлевой рефлекс, непосредственно снижая возбудимость кашлевого центра в продолговатом мозге.

Противокашлевое действие морфина проявляется в дозах, меньших, чем те, которые вызывают анальгетическое действие.

Морфин вызывает возбуждение центра глазодвигательного нерва (миоз) даже в полной темноте. Точечные зрачки являются признаком передозировки наркотика, но характерны и для некоторых других состояний, например, геморрагических или ишемических повреждений моста головного мозга. Выраженный мидриаз в большей степени, чем миоз, может наблюдаться при гипоксии в комплексе симптомов передозировки морфина.

Желудочно-кишечный тракт и другие гладкие мышцы

Морфин ослабляет перистальтику, повышая одновременно тонус гладкомышечных сфинктеров антрального отдела желудка и 12-перстной кишки. Переваривание пищи в тонкой кишке замедляется, а перистальтика снижается. Активность перистальтики толстой кишки уменьшается, в то время как её мышечный тонус повышается вплоть до развития спазма, приводящего к запору.

Морфин, как правило, повышает тонус гладких мышц, особенно, сфинктеров желудочно-кишечного и желчевыводящего трактов. Морфин может вызывать спазм сфинктера Одди, повышая, таким образом, давление в желчевыводящих путях.

Сердечно-сосудистая система

Морфин может способствовать высвобождению гистамина и возможной последующей периферической вазодилятации. Симптомы высвобождения гистамина и/или периферической вазодилятации могут включать кожный зуд, ощущение жара, покраснение белковой оболочки глаз, усиление потоотделения и/или ортостатическую гипотензию.

Эндокринная система

Опиоиды могут оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковую систему или половые железы. Возможные изменения могут включать повышение пролактина и снижение кортизола в плазме крови в сочетании с неадекватно низким или нормальным уровнем адренокортикотропного, лютеинизирующего или фолликулостимулирующего гормонов. Клинические симптомы могут отражать эти гормональные изменения.

Другие фармакологические эффекты

Результаты исследований in vitro и исследований на животных указывают на возможность воздействия естественных опиоидов, таких как морфин, на компоненты иммунной системы; клиническая значимость этих изменений не определена.

Признаки наркомана

Специфических симптомов нет, все признаки встречаются и при употреблении других наркотиков на основе опиума. Заподозрить, что друг или родственник употребляет морфин, можно по следующим признакам:

• суженные зрачки;
• «синяки» под глазами;
• замедленное дыхание;
• апатичность и сонливость;
• «плавающий» взгляд (человек постоянно перескакивает взглядом с предмета на предмет, редко задерживаясь на одной точке дольше нескольких секунд);
• сухие ломкие волосы;
• бледно-серая кожа;
• сильная худоба.

Заметны отклонения и в поведении. После принятия дозы человек беззаботен, некритично относится к внешним событиям, а после прекращения действия наркотика становится вялым, угрюмым и раздражительным.

Последствия употребления морфина

Неконтролируемое применение наркотика не может привести ни к чему хорошему. Такой человек в большей степени подвергается различным заболеваниям легких или сердца, гепатиту, снижению иммунитета, развитию энцелофатии, вызывающей гибель клеток головного мозга. Ломка может начаться через 10-12 часов после последнего приема препарата. Абстинентный синдром обычно продолжается до 2 недель.

Страшна психологическая зависимость от морфина. Даже если отсутствует физическая потребность в употреблении вещества, наркоманы все равно не могут справиться с повседневной деятельностью и думают о препарате.

Морфин угнетает передачу импульсов боли к ЦНС. Наркоман не может правильно оценить уровень боли

Когда он испытывает эйфорию, кажется, что настроение улучшилось, будущее становится радужным, неважно, что в настоящем все плохо. Из-за эйфории возникают психическая и физическая зависимости

Передозування

Симптомы острой и хронической передозировки: холодный липкий пот, спутанность сознания, головокружение, сонливость, снижение АД, нервозность, усталость, миоз, брадикардия, резкая слабость, медленное затрудненное дыхание, гипотермия, тревожность, сухость слизистой оболочки полости рта, делириозный психоз, внутричерепная гипертензия (вплоть до нарушения мозгового кровообращения), галлюцинации, мышечная ригидность, судороги, в тяжелых случаях — потеря сознания, остановка дыхания, кома.Лечение: реанимационные мероприятия, в/в введение специфического антагониста опиоидных анальгетиков — налоксона.

Передозировка наркотиком

Сильное превышение дозы опасно для жизни. Если морфинист употребил большое количество препарата, то у него появляются:

• рвота;
• спутанность сознания;
• галлюцинации;
• тревожность;
• липкий холодный пот;
• сильное снижение давления;
• угнетение дыхания;
• ригидность мышц.

В тяжелых случаях отмечается потеря сознания вплоть до развития комы. Без медицинской помощи возможен смертельный исход.

Основные причины

Острые отравления морфином происходят в следующих случаях:

• Ошибка при выборе дозы. Стараясь достичь эйфории, морфинист начинает вводить больше наркотика.
• Употребление «уличного» морфина. В нарколабораториях процент чистоты продукта всегда варьируется, поэтому рассчитать дозу не всегда возможно.
• Повышенная индивидуальная чувствительность (встречается у некоторых людей). Тогда признаки отравления появляются после введения стандартной терапевтической дозы.

Также в судебно-медицинской практике известны случаи, когда человек вводил себе большую дозу морфина с целью самоубийства.

Доврачебная помощь

В домашних условиях помочь пострадавшему сложно – требуется введение антидотов и детоксикация с помощью медикаментов. Если есть подозрение на передозировку, то нужно срочно вызвать «скорую».

До приезда медицинской бригады необходимо:

• Успокоить человека и уложить в удобную позу. Для облегчения дыхания расстегнуть ремни и другие сдавливающие элементы одежды, открыть окна в помещении.
• Дать сорбенты. Морфин, как и другие опиаты, при выведении с калом частично снова всасываются через слизистую кишечника. Полисорб и другие аналогичные медикаменты позволят снизить интоксикацию.

Некоторые источники рекомендуют промывание желудка. Но наркоманы вводят морфин инъекциенно (в вену, в мышцу, под кожу) и эта мера будет неэффективна при передозировке. Промывание стоит сделать, если наркотик принимался перорально или у пострадавшего сильная рвота – очищение желудка снизит риск аспирации рвотным массами.

Если человек находится в бессознательном состоянии, то нужно его уложить на бок, открыть рот и слегка выдвинуть нижнюю челюсть. Это позволит избежать западания языка.

Важно следить за пульсом и дыханием пострадавшего. Если нет пульса и человек перестал дышать, то необходимо провести сердечно-легочную реанимацию.

Медицинская помощь

В стационаре пациента сразу помещают в реанимационное отделение. Где ему проводят следующие мероприятия:

• Вводят Налоксон или Налорфин. Эти препараты «вытесняют» морфин с опиоидных рецепторов. Благодаря этому снижается тяжесть симптомов при морфиновом отравлении: нормализуется дыхание и давление, снижается тревожность.
• Детоксикация. Для очищения крови могут применить инфезионную терапию с форсированным диурезом, плазмоферез, гемодиализ.
• Подключение к ИВЛ. К аппарату искусственной вентиляции легких пациента подключают, когда дыхание сильно угнетено и организм испытывает сильное кислородное голодание.
• Симптоматическая терапия. Назначают лекарства для улучшения функций печени, нормализации давления и работы сердца, для улучшения работы дыхательного центра.

Оказание помощи происходит максимально быстро. Своевременное введение медикаментов позволяет спасти пациенту жизнь и избежать тяжелых последствий передозировки.

Последствия отсутствия помощи

Если своевременно не доставить пострадавшего в медицинское учреждения, то это может привести к смерти. Наиболее частая причина летального исхода: остановка дыхания и сердца. Вторая по частоте причина смертности – аспирация рвотными массами. При передозировке человек постепенно впадает в кому и в таком состоянии может «захлебнуться» рвотой.

Смертельная доза

Летальная суточная доза для лиц, никогда не употреблявших наркотик, составляет 0,1-0,5 г. У морфиниста из-за развития толерантности к препарату она выше. Передозировка со смертельным исходом у наркомана наступает после принятия 3-4 г наркотического вещества в сутки.

Как прекратить действие

В домашних условиях это невозможно. После попадания в организм, наркотик активно поглощается тканями и с током крови доставляется к опиоидным рецепторам. Прекратить действие можно только в стационаре, где проведут программу детоксикации.

Как отойти (антидоты)

Быстрее прекратить морфиновое опьянение позволит введение Налоксона или Налорфина. Эти лекарства являются антидотами морфина. Но в домашних условиях этого делать нежелательно. Вытеснение морфиновых метаболитов с опиоидных рецепторов может спровоцировать наступление ломки. А это состояние принесет наркоману сильные физические и психические страдания.

Реабилитация

Это процесс длительный, а для успешного выздоровления морфинист должен признать себя больным и дать согласие на лечение. После этого начинается программа детоксикации (о ее особенностях был рассказано ранее). В этот период начинаются первые реабилитационные мероприятия. За то время, что употреблялся морфин, организм «разучился» вырабатывать природные опиаты и после устранения ломки человеку потребуется какое-то время, чтобы научится радоваться жизни без дополнительных стимуляторов. На этом этапе очень важна поддержка психолога.

Сначала проводятся индивидуальные занятия. А после того, как человек постепенно научится справляться со своими эмоциями и адаптируется к новому состоянию, переходят к групповым психотерапевтическим сеансам.

Комплексная программа реабилитации состоит из нескольких этапов и включает в себя:

• выявление побуждающих причин для употребления морфина;
• создание мотивирующего стимула для прекращения морфинизма;
• обучение преодоления желания вновь испытать приятное наркотическое опьянение:
• восстановление утраченных интересов или приобретение новых (хобби, спорт, различные увлечения);
• постоянную работу над собой для получения и закрепления навыка жизни без наркотика;
• общение в группах с людьми с наркотической зависимостью;
• трудотерапия.

Пока не появится устойчивый эффект от проведения реабилитационных мероприятий, бывший наркозависимый находится в закрытом наркологическом центе.

Сравниваем приказы

Зафиксируем еще один комплект изменений, сравнив те нормы устаревшего приказа № 1175н и нового приказа № 4н, которые касаются правил выписки рецепта № 107–1/у и возможности превышения в определенных случаях срока его действия. Фрагменты, где есть отличия, выделены курсивом. Как видите, вместо словосочетания «хронических заболеваний», теперь употребляется определение «заболевания, требующие курсового лечения». Кажущаяся незначительной разница между «разрешается устанавливать» и «устанавливается» на самом деле не так уж мала. Потому что, согласно новому порядку, врач обязан установить более длительный срок действия рецепта, тогда как старый приказ лишь давал ему право на это, но не обязывал.