Опиоид

Алкогольная зависимость

ГАМК-ергическая система

При исследовании эффектов алкоголя на ГАМК-опосредованный захват ионов хлора (CL-) в “микромешочках” мозга (изолированные слившиеся мембраны клеток мозга) было обнаружено, что захват CL- увеличился. Таким образом алкоголь мог усилить ГАМК-опосредованное ингибирование нейронов. Каждый рецептор ГАМК состоит из пяти субъединиц, которые образуют канал в центре комплекса. Хроническое употребление алкоголя снизило функцию ГАМКАрецептора, в связи с чем для вызова припадков были необходимы меньшие дозы антагонистов ГАМКА. Единичный прием алкоголя усилил ГАМК-индуцированный ток CL- в микромешочки мозга у мышей, но подобный эффект не возникал после постоянного приема алкоголя. Результаты анализов показали, что постоянное получение крысами алкоголя ведет к снижению уровня мРНК одной из альфа субъединиц рецептора (т.е. альфа 1 субъединицы), а также к снижению уровня белка альфа 1. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что развитие устойчивости связано с уменьшением количества ГАМКА-рецепторов.

Глутаматергическая система

Алкоголь снижает передачу в NMDA-рецепторах глутамата. Было замечено, что экспрессия определенных субъединиц рецепторов NMDA в коре увеличена у людей с алкогольной зависимостью. Отклонения в работе NMDA-рецепторов (оцениваемые по ответу на кетамин) могут способствовать субъективному ответу на прием этанола и увеличивать риск развития алкоголизма.

Серотонинергическая система

Низкие уровни 5-гидроксииндолуксусной кислоты (CSF HIAA) в ликворе ассоциируются с быстрым развитием алкоголизма, агрессивностью и сильной импульсивностью. Существуют данные, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) — циталопрам и флукостеин — уменьшают потребление алкоголя. Плотность переносчиков серотонина была ниже в коре алкоголиков (в периколенной и передней поясной коре).

Дофаминергическая система

Хроническое употребление алкоголя было связано с уменьшением активности мезостриальной дофаминергической системы у грызунов и концентрации дофамина и его метаболитов у пациентов-алкоголиков. Снижение функции дофаминергической системы привело к компенсаторным адаптационным изменениям D2-рецепторов (гиперчувствительность и увеличение их количества). Алкоголезависимые пациенты, у которых произошел ранний срыв, имели низкий уровень дофамина и повышенное количество D2-рецепторов. Было предложено использовать этот показатель как биологический маркер риска раннего рецидива у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Полногеномный поиск ассоциаций полиморфизма генов нейромедиаторов у алкоголиков-европиоидов показал значительное преобладание полиморфизма гена D2-рецептора (DRD2 TaqI B1 аллель).

Эндоканнабиноидная система

Хронический алкоголизм приводит к снижению количества CB1-рецепторов эндоканнабиноидной системы и их проводящей сигналы системы, а также вызывает увеличение эндогенных каннабиноидов: арахидонилэтаноламида и 2-арахидоноилглицерола. Удаление рецептора CB1 блокирует добровольное потребление алкоголя у крыс. Также  антагонист CB1, SR141716, снижает  потребление алкоголя среди грызунов.

Система глицина

Рецепторы глицина (GlyR) в прилежащем ядре могут выступать в качестве мишеней для алкоголя при его действии на мезолимбическую дофаминергическую систему. Глицин и стрихнин изменяют внеклеточную концентрацию дофамина в прилежащем ядре, вероятно, через активирование и ингибирование GlyR. Глицин и стрихнин обоюдно влияют на потребление алкоголя среди самцов крыс линии Вистар, в большей степени предпочитающих алкоголь.

Протеомика алкоголизма

Пероксиредоксин, креатинкиназа, белки, связывающие жирные кислоты, — это некоторые белки, экспрессия которых повышена у хронических алкоголиков. Экспрессия синуклеина, тубулина, енолаз, напротив, понижена. Эти белки связаны с нейродегенерацией при хроническом алкоголизме, а некоторые из них совпадают с изменениями при болезни Альцгеймера.

На каких бланках оформляют рецепты

Оформление рецептов на наркотические и психотропные вещества должно производиться строго на предназначенных для этого бланках.

*Некоторые комбинированные лекарственные препараты, содержащие психотропные вещества в небольших количествах, могут быть выписаны на бланке формы № 107-1/у, то есть а обычном бланке (полный перечень таких случаев установлен в п.4 Приказа Минздрава № 562н).

Нейробиология аддикций

Наркотическая зависимость является сложным затяжным патологическим процессом, происходящим в мозге и регулирующимся генетическими факторами, эволюционными и факторами окружающей среды. Наиболее достоверным и воспроизводимым открытием в исследовании наркотической зависимости стало то, что злоупотребление наркотическими  веществами (далее: НВ) активирует мезолимбическую дофаминергическую систему, которая усиливает как фармакологические, так и естественные источники системы вознаграждения. Мезолимбическая система состоит из дофаминергических нейронов, находящихся в вентральной покрышечной области (VTA), и их аксонов, находящихся в терминальных областях прилежащего ядра (лат. nucleus accumbens) и в префронтальной коре. Опиоиды, алкоголь, никотин, каннабиноиды и психостимуляторы — все они действуют на эту систему с целью увеличения синаптических уровней дофамина (DA). Эти вещества имеют специфические рецепторы в головном мозге, и возрастание уровня дофамина в мезолимбической системе является конечным эффектом их действия. Рецептор-опосредованная активность —  это основной принцип работы любых химических медиаторов. Химические медиаторы — это регуляторные макромолекулы, обычно белки. У рецепторов есть 2 основные функции: распознавание и трансдукция. Соответственно, каждый рецептор имеет 2 домена: лиганд-связывающий и эффекторный домен. Лиганд-связывающий домен имеет гидрофильный и липофильный участки, а также обычно является гетерополимером. Присоединение лиганда вызывает изменение в четвертичной структуре рецептора. Рецепторы имеют разнообразные эффекторные механизмы, из которых наиболее распространены четыре типа:

1. G-белковые рецепторы (Gs, Gi, Gq, G13);
2. Рецепторы ионных каналов;
3. Каталитические рецепторы;
4. Рецепторы, регулирующие экспрессию генов.

Одним из самых впечатляющих успехов в изучении наркомании стало определение мишени каждого из наиболее часто применяемых наркотиков. Этот успех стал возможен благодаря развитию методов радиолигандного связывания, с возможностью определения биохимических характеристик участков, связывающих НВ, и в конечном итоге с применением молекулярной биологии для клонирования и выделения этих структур. Различные виды наркотиков и соответствующие им рецепторы представлены в Таблице 1. Наркотические вещества могут как повышать, так и понижать регуляцию чувствительных рецепторов и их механизмов действия . Эти изменения, осуществляемые посредством генетических механизмов, связаны с развитием устойчивости к НВ и синдромом отмены. Ранние биохимические данные поддерживали представление о том, что место действия НВ является гомогенным. Однако сейчас известно огромное разнообразие взаимодействий между наркотическим веществом и рецептором. Например, считалось, что никотин имеет класс гомогенных центров связывания в головном мозге. Сейчас же известно, что существует множество различных олигомерных рецепторов, которые связываются и активируются никотином. И разнообразие типов рецепторов, и кросс-модальность взаимодействий между наркотическим веществом и рецептором становятся все более и более значимыми. Ранее считалось, что применение наркотиков вызывает изменения в специфических центрах связывания, в механизмах инактивации или в уровнях эндогенных лигандов. На данный момент разнообразие рецепторов НВ вынуждает нас выяснить, происходят ли изменения в структуре рецепторной молекулы или в количестве этих рецепторов на поверхности нейронов. Злоупотребление наркотиками имеет и долгосрочные последствия, обусловленные активацией экспрессии генов в результате действия препарата.Таблица 1Таблица 2

Кокаиновая зависимость

Моноаминергическая система

Кокаин является ингибитором транспортеров моноаминов, особенно дофамина, а также оказывает небольшой эффект на транспортеры серотонина и норадреналина. В исследовании Hall 2004 года было видно, что мыши с нокаутом гена переносчиков дофамина продолжили получать удовольствие при употреблении кокаина. Так, были созданы мыши с нокаутом генов переносчиков серотонина и норадреналина. При нокауте генов переносчиков и дофамина, и серотонина система вознаграждения не активировалась при потреблении кокаина. При нокауте генов переносчиков серотонина и норадреналина у мышей, наоборот, наблюдалась повышенная активация системы вознаграждения.

Роль каннабиноидов в употреблении кокаина

Агонисты каннабиноидов, HU210, провоцируют повторное употребление кокаина после отказа от наркотика. Антагонисты каннабиноидных рецепторов предотвращают рецидив. Селективный антагонист CB1-рецепторов, SR141716A, ослабляет рецидив, вызванный повторным воздействием на связанные с кокаином раздражители или прием кокаина.

Эффект на транскрипционный фактор FosB

Чрезмерная экспрессия FosB повышает чувствительность к локомоторному эффекту кокаина и морфина, а также к системе вознаграждения. Кроме того, возрастает самопроизвольное употребление кокаина и усиливается стимул к его поиску.

Производные тебаина

CL 110,393 — один из самых мощных галлюциногенов. Синтезирован Lederle Laboratories (США) в 1971 году. В дозе 0,001–0,005 мг/кг вызывал у испытуемых психические изменения сходные с таковыми после приема LSD, но более выраженные и продолжительные (12–24 часов и более). Помимо галлюциногенного эффекта, отмечались соматические нарушения: птоз, потливость, повышение артериального давления, неразборчивая речь.Так же, как и другие производные тебаина, вызывает сильнейшее головокружение и атаксию. Один из испытуемых описывал эффект от его приема, как действие смеси «снотворного, слишком большой дозы LSD и зудящего порошка».

CL 110,393 в дозе 0,35 мг вызывает полную утрату дееспособности, что сопоставимо со средней выводящей из строя доза (ID₅₀) для LSD-25, равной — 0,3 мг.

Всего через несколько месяцев после публикации, этим веществом заинтересовались в военно-химическом центре Великобритании (Портон-Даун), где он проходил под внутренним шифром TL4728.

Ципренорфин (Cyprenorphine, M285) — производное тебаина, также является галлюциногеном в 35 раз более активным, чем налорфин. В дозе 0,5 мг/кг в половине случае вызывал «ощущение безумия», «ви́дение вещей» при закрытых глаза и беспричинный страх. С увеличением дозировки до 1 мг эти симптомы усиливались, 3 из 10 пациентов сообщали об отчетливых галлюцинациях. M278 — еще одно циклопропильное производное тебаина не прошедшее клинических испытаний из-за психотомиметических эффектов и дисфории.

Бупренорфин, анальгетик в 25–30 раз более сильный, чем морфин, в дозе 0,2–0,8 мг вызывает миоз, анальгезию и эйфорию характерную для опиатов. Относится к группе опиоидных агонистов-антагонистов. В 1965 году в журнале «Lancet» были описаны случаи злоупотребления в Манчестере бупренорфином, который в смеси с циклизином (противорвотное лекарство) оказывал сильный и продолжительный наркотический эффект. В начале 90-х на севере Англии и в Шотландии была популярна смесь под названием «Tem-Tems», в которую входили бупренорфин и транквилизатор темазепам.

Тиенорфин (Thienorphine), проходящий клинические испытания в Китае, также относящийся к классу смешанных опиоидных агонистов-антагонистов и имеет необычный фармакологический профиль, в дозе 0,004 мг/кг вызывает у обезьян ступор и мышечную релаксацию. Интересной особенностью тиенорфина является его чрезвычайно длительное действие: анальгезия сохраняется неделю, а антагонизм к опиоидам — 15 дней после однократной инъекции. Среди синтезированных в Китае производных тиенорфина встречаются анальгетики в десятки и сотни раз превосходящие тиенорфин. Наиболее интересный из новых препаратов TH-002, лишь незначительно уступает дигидроэторфину.

Как я могу избавиться от неиспользованных опиоидов?

Важно, чтобы вы избавились от неиспользованных или просроченных опиоидов, когда они станут вам не нужны. Благодаря этому вы не примете больше лекарства, чем нужно, и снизите шансы того, что его примет кто-то другой

Важно знать, как избавиться от опиоидов.

Чтобы избавиться от опиоидов, воспользуйтесь одним из следующих вариантов:

Получите информацию о программах возврата рецептурных лекарственных препаратов в ближайшей аптеке, у координатора по переработке отходов или в мэрии.

• Найдите ближайший общедоступный пункт по утилизации лекарств строго учета на веб-сайте Отдела по контролю незаконного оборота, относящегося к Управлению по борьбе с наркотиками (Drug Enforcement Administration Diversion Control Division) bit.ly/2TGiC86 или позвоните по номеру 800-882-9539

  Вы также можете получить информацию о программах возврата рецептурных лекарственных препаратов в ближайшей аптеке, у координатора по переработке отходов или в мэрии.

  .

• Принесите опиоиды в общенациональный день возврата лекарственных препаратов. Это мероприятие проводится дважды в год. Для получения дополнительной информации об этой программе посетите веб-сайт Управления по борьбе с наркотиками (Drug Enforcement Agency, DEA): takebackday.dea.gov.
• Некоторые опиоиды можно смыть в унитаз. Проверьте, включен ли ваш опиоид в список лекарств, которые можно смывать, на веб-сайте bit.ly/2VigSCB.

Если вы хотите избавиться от неиспользованных или просроченных опиоидов в центре MSK, вы можете отнести их в пункт приема, который находится по адресу 425 East 67th Street, на входе в здание Haupt на Манхэттене.

Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Как избавиться от неиспользованных лекарств
.

Морфинцы

Левометорфан

Морфинан серия

• 3-гидроксиморфинан 
• Циклорфан
• Леворфанол
• Левофенацилморфан
• Левометорфан
• Меторфан  (рацеметорфан)
• Морфанол  (рацеморфанол)
• Норлеворфанол
• Оксилорфан
• Феноморфан
• Проксорфан
• Ro4-1539

Структуры

Другие

• 1-нитроакнадинин  * 14-эписиноменин 
• 5,6-дигидронорсалутаридин 
• 6-кето налбуфин 
• Акнадинин 
• Буторфанол
• Цефакицин 
• Цефазамин 
• Ципродим
• Дротебанол
• Fenfangjine G 
• Кеторфанол
• Налбуфин
• Налбуфон
• Tannagine

Структуры

Лекарства группы: Опиоиды

• Б
• Бупранал (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
• Буторфанол (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
• Д
• ДГК Континус (Таблетки пероральные)
• З
• Залдиар (Таблетки пероральные)
• М
• М-Эслон (Таблетки пероральные)
• Морадол (Раствор для инъекций)
• Морфин (Раствор для инъекций)
• Морфина гидрохлорид (Субстанция-порошок)
• МСТ Континус (Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь)
• МСТ Континус (Капсула)
• МСТ Континус (Суппозитории ректальные)
• МСТ Континус (Таблетки пероральные)
• Н
• Налбуфин (Раствор для инъекций)
• Налбуфин Серб (Раствор для инъекций)
• Налбуфина гидрохлорид (Раствор для инъекций)
• Налбуфина гидрохлорид (Субстанция-порошок)
• Нурофен Плюс (Таблетки пероральные)
• Нурофен плюс Н (Таблетки пероральные)
• П
• Панадеин (Таблетки пероральные)
• Паракодамол (Таблетки пероральные)
• Протрадон (Капсула)

• С
• Синтрадон (Раствор для инъекций)
• Скенан (Капсула)
• Стадол (Раствор для внутривенного и внутримышечного введения)
• Стадол НС (Спрей назальный)
• Т
• Трамадол (Капли для приема внутрь)
• Трамадол (Раствор для инъекций)
• Трамадол (Раствор для перорального применения)
• Трамадол (Суппозитории ректальные)
• Трамадол (Таблетки пероральные)
• Трамадол (Капсула)
• Трамадол Ланнахер (Раствор для инъекций)
• Трамадол Ланнахер (Суппозитории ректальные)
• Трамадол Ланнахер (Таблетки пероральные)
• Трамадол Ланнахер (Раствор для перорального применения)
• Трамадол ретард (Таблетки пероральные)
• Трамадол ШТАДА (Капли для приема внутрь)
• Трамадол ШТАДА (Раствор для инъекций)
• Трамадол ШТАДА (Капсула)
• Трамадол-Акри (Капсула)
• Трамадол-ратиофарм (Капсула)
• Трамадол-ратиофарм (Капли для приема внутрь)

• Трамадол-ратиофарм (Таблетки шипучие)
• Трамадол-ратиофарм (Раствор для инъекций)
• Трамадол-Словакофарма (Капсула)
• Трамадол-Словакофарма (Раствор для инъекций)
• Трамадол-Словакофарма (Раствор для перорального применения)
• Трамадол-Словакофарма (Суппозитории ректальные)
• Трамал (Капли для приема внутрь)
• Трамал (Раствор для инъекций)
• Трамал (Суппозитории ректальные)
• Трамал (Субстанция)
• Трамал (Капсула)
• Трамал 100 (Раствор для инъекций)
• Трамал 50 (Раствор для инъекций)
• Трамал ретард (Таблетки пероральные)
• Трамал ретард 100 (Таблетки пероральные)
• Трамал ретард 150 (Таблетки пероральные)
• Трамал ретард 200 (Таблетки пероральные)
• Трамолин (Капсула)
• Трамолин (Раствор для инъекций)
• Ф
• Фендивия (Трансдермальная терапевтическая система)

Стадии опиоидной наркомании

Довольно часто практически у каждого третьего человека первая проба опиатных наркотиков сопровождается не такими уж и приятными ощущениями:

• Озноб;
• Тошнота и рвота;
• Чувство жара;
• Сильное головокружение;
• Головная боль.

Однако даже такой неудачный опыт пробы этой группы наркотических средств не становится преградой для их последующего приема.

Изначально наркотические средства принимаются эпизодически, как правило, в шумных компаниях. При этой доза не меняется и остается одинаковой. Данная стадия может продолжаться в течение 2-3 месяцев. Наиболее быстро развивается зависимость от этого вида наркотиков, когда их вводят внутривенным способом, а также при частом употреблении наркотиков из мака, изготовленных кустарным способом. Например, зависимость от героина возникает уже после 3-5 внутривенных потреблений, а пристрастие к морфину – 10-15 инъекций.

Первая стадия

На первой стадии опийной наркомании уже полностью сформирована стойкая психическая зависимость, наркотики употребляются систематически, при этом проявляется первая толерантность к употребляемым дозам. Если вовремя не употребить очередную дозу, то у наркомана проявляется раздражительность и подавленное настроение.

Вторая стадия

Вторая стадия наступает примерно спустя 1-2 месяца, после того, как наркотики начали употребляться систематически. Толерантность становится все сильнее, и наркоман постоянно повышает дозы. Даже при потреблении больших порций наркотика, уже не получается достичь былую эйфорию. Наркоман начинает все чаще употреблять наркотик. На данной стадии происходит четкое формирование абстинентного синдрома.

Третья стадия

Третья стадия характеризуется полным отсутствием эффекта эйфории от употребления опиата, но больной не может отказаться от приема, поскольку он не способен без них функционировать. Продолжительная опиатная зависимость оборачивается существенным вредом для большинства органов.

Признаки и последствия употребления опиатов

Героин

Признаки употребления героина:

• Наркоман будто бы подвисает на несколько минут или часов в одном положении;
• Затрудненное дыхание;
• Рвота и тошнота;
• Сниженная мозговая и интеллектуальная активность.

Последствия употребления героина:

• Человеком движет лишь одно – он постоянно находится в поисках очередной дозы;
• Суицидальные мысли, депрессивное состояние;
• Конвульсии и судороги;
• Нарушение сердечного ритма;
• Повышенное артериальное давление.

Кодеин

Признаки потребления кодеина:

• Расслабленность;
• Необоснованная эйфория;
• Беззаботность.

Последствия употребления кодеина:

• Сильная апатия, безразличие ко всему;
• Тяжесть в конечностях;
• Депрессивное состояние;
• Диарея;
• Судороги;
• Сильные головные боли;
• Плохой сон;
• Боли в сердце и суставах;
• Рвота и тошнотворное состояние;
• Проблемы с печенью и ЖКТ.

Морфин

Признаки употребления морфина:

• Суженные зрачки и слезящиеся глаза с красноватым оттенком;
• Пониженная температура, озноб может сменяться сильным жаром;
• Шрамы и гнойники в местах введения инъекций;
• Частые запоры и диарея;
• Сонливость, вялость и апатия.

Последствия употребления морфина:

• Ослабление иммунной системы;
• Возникновения различных заболеваний сердца и легких;
• Гепатит и ВИЧ;
• Гибель клеток головного мозга;
• Ухудшение мозговой активности, человек не способен здраво мыслить.

Опиум

Признаки употребления:

• Неврологические нарушения и частые зевания;
• Резкий и заметный сброс веса, лицо покрывается морщинами;
• Повышенное слюноотделение;
• Ухудшаются умственные способности;
• Наркоман постоянно чихает и болеет насморком;
• Тремор конечностей, боли в мышцах, пояснице, ногах;
• У большинства наркоманов наблюдается зубная боль, а также проблемы с жевательными мускулами.

Последствия употребления опиума:

• Заторможенное функционирование дыхательного центра головного мозга, в результате чего происходит остановка дыхания;
• Различные гнойные заболевания кожи;
• Проблемы с печенью, венами;
• Тревожное состояние, постоянная депрессия;
• Частые мысли о суициде.

Особенности выписки рецептов при оказании паллиативной помощи

Рецепт на наркотический или психотропный препарат при наличии показаний к этому может быть выписан врачом прямо на дому у пациента при оказании ему паллиативной помощи. Это важнейшее и долгожданное изменение было внесено в п. 10.1 Порядка 4н приказом Минздрава России от 11.12.2019 № 1021н.

В подобных случаях разрешено заверить рецептурный бланк предварительно:

• штампом медорганизации;
• печатью медорганизации либо ее структурного подразделения «Для рецептов». Поставить печать и подписать рецепт вправе лицо, уполномоченное руководителем медорганизации. В журнале регистрации и учета рецептурных бланков делается соответствующая отметка о выдаче рецепта на дому, удостоверенная подписью врача (фельдшера, акушерки), которая может быть подтверждена дополнительно фото- и видеоматериалами. Ставить подписи руководителей медорганизаций и структурных подразделений, их заместителей на таких рецептах не требуется.

Как уже упоминалось выше, при оказании паллиативной медицинской помощи количество назначенных пациенту лекарственных препаратов, включенных в перечень ПКУ, может быть увеличено с учетом клинических рекомендаций, но не более, чем в 2 раза по сравнению с количеством наркотических средств или психотропных веществ, которое может быть выписано в одном рецепте, установленным в приложении 1 к Порядку 4н (п. 16 Приказа № 4н).

Безусловно, это нововведение является очень прогрессивным и в целом направлено на повышение доступности наркотических и психотропных веществ для нуждающихся в них пациентов.

Субъекты РФ принимают собственные дополнительные меры по повышению доступности наркотических и психотропных веществ для паллиативных пациентов. Так, в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения Москвы от 05.02.2018 № 72 правом назначать такие препараты, выписывать рецепты на них, изменять наименование или дозировку, обладают врачи выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи.

Кроме того, данным документом устанавливается, что обеспечение наркотическими средствами и психотропными веществами выписываемых пациентов, получавших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, и пациентов, находящихся под наблюдением выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи, по выписанным рецептам осуществляется в прикрепленных аптечных организациях. Руководители и медработники медицинских организаций, оказывающих стационарную или амбулаторную паллиативную помощь, должны осуществлять тесное взаимодействие с прикрепленными аптеками: уточнять наличие лекарств, направлять списки врачей, имеющих право выписывать рецепты, сведения о выписываемых пациентах и назначенных им препаратах и т.д.

Опиоидный эффект

Некоторые продукты содержат опиоиды, которые вызывают краткосрочную химическую реакцию в организме, чтобы мы чувствовали себя хорошо. Опиоиды — это психоактивное химическое вещество, которое связывает опиоидные рецепторы, находящиеся в основном в центральной и периферической нервных системах и в желудочно-кишечном тракте. Опиоиды — это класс химических веществ, который включает в себя естественные опиаты, полученные из мака, такие как морфин и героин, и синтетические опиоиды, такие как метадон. Наши тела могут создавать опиоиды в виде улучшающих настроение эндорфинов.

Никотиновая зависимость

Холинергическая система

Никотин воздействует на никотинзависимые холинорецепторы. Разные комбинации альфа и бета субъединиц образуют рецепторы с различным ответом на агонистов и антагонистов. Чувствительность рецептора к агонистам и антагонистам зависит от субъединиц, входящих в состав рецептора. При стимуляции никотиновых рецепторов никотином происходит отключение рецептора. Таким образом, дофаминергическая стимуляция нейронов мезолимбической системы прекращается довольно быстро после воздействия низкой концентрацией никотина. Следовательно, эффекты никотина саморегулируются, и его влияние на поведение не так выражено, как у кокаина. Количество участков связывания изменяется при постоянном употреблении никотина. При отмене никотина у крыс активируется аденилатциклаза в миндалевидном теле. Аденилатциклазная активность стимулируется кальций-кальмодулиновой системой (как и в случае опиоидной и каннабиноидной абстиненции).

ГАМК и метаботропные рецепторы глутамата

2-метил-6-(фенилэтинил)-пиридин (MPEP), антагонист метаботропного рецептора глутамата подтипа 5  (mGluR5), уменьшил потребление никотина крысами. Таким образом, соединения, увеличивающие ГАМК-ергическую передачу, и mGluR5 антагонисты глутаматных рецепторов могут быть использованы в качестве препаратов, направленных против курения.

Опиоидергическая система

24-часовое воздержание от приема никотина вызвало значительное увеличение уровня мРНК препроэнкефалинов в гиппокампе и полосатом теле. При предварительном назначении мекамиламина крысам данные эффекты были заблокированы. Предполагается, что опиоидная система мозга вовлечена в передачу сигнала никотина и в возникновение синдрома отмены.

Эпидуральное применение опиоидов

Существенный прогресс в понимании механизма анальгетического действия опиоидов произошел в начале 70-х годов ХХ столетия. Вначале был выделен класс высоко специфичных опиоидных рецепторов, а затем обнаружена высокая плотность нахождения этих рецепторов в местах межсинаптической передачи в спинном и головном мозге. В экспериментах на животных была подтверждена возможность обеспечения селективной анальгезии после введения морфина в субарахноидальное пространство.

На рубеже 70–80-х годов прошлого столетия начались клинические исследования эффективности подоболочечного (субарахноидального) и эпидурального использования морфина для купирования боли у пациентов с прогрессирующим раком, сопровождающимся трудно купируемым болевым синдромом.

Подведение опиоидов к спинномозговым структурам, контролирующим проведение сигналов от периферии в головной мозг, позволяет существенно увеличить их концентрацию в рецепторной зоне, поэтому эффект анальгезии достигается использованием малого количества наркотического анальгетика. Рандомизированные клинические исследования показали преимущество такого способа перед традиционным парентеральным введением максимальных доз опиоидов как по выраженности обезболивания, так и по частоте развития побочных эффектов.

Первоначально к выведенному через кожу концу эпидурального катетера присоединялся бак фильтр с целью снижения частоты инфекционных осложнений. Катетер крепили к коже с помощью прозрачного пластыря. Эффективное функционирование такой системы составляло от 1 недели до 2-3 месяцев. Одним из лимитирующих факторов их использования являлся риск развития инфекции и близость входных ворот (места пункции) к эпидуральному пространству (4-5 см). Поэтому начали использовать методики подкожной туннелизации катетера, что удлиняло реальные сроки относительно безопасной его эксплуатации до нескольких месяцев.

При высокой эффективности анальгезии и существенном уменьшении суточной дозы морфина (по сравнению с подкожными инъекциями) выявился существенный недостаток: методика введения морфина требовала участия в процедуре медработника или самого пациента. Поэтому со временем стали использоваться полностью имплантируемые системы с помпой и подкожным портом, доступ к которому для «дозаправки» осуществлялся с помощью чрес­кожной иглы.

Особенности выписки электронных рецептов

П. 1 ст. 26 закона № 3-ФЗ, п. 3 Порядка 4н допускают выдачу рецептов на наркотические и психотропные препараты не только в традиционной бумажной форме, но и в виде электронного документа.

При этом Приказ № 4н в отношении тех лекарственных средств, на которые выписываются рецепты по формам 148-1/у-88 и 148-1/у-04(л), содержит достаточно подробную инструкцию по оформлению электронных рецептов (приложение 3 к Приказу № 4н).

А вот Приказ № 54н пока не содержит конкретных инструкций относительно выписки рецептов на наркотические и психотропные вещества в электронном виде. Вопрос практического внедрения электронных рецептов относится к компетенции региональных властей, которые должны принять соответствующее решение об использовании в субъекте РФ электронных рецептов наряду с бумажными (п. 4 ст. 6 закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ). В настоящее время электронные рецепты применяются в качестве эксперимента в ряде регионов: в Москве, Санкт-Петербурге, Белгородской, Калужской, Сахалинской областях. В остальных субъектах власти пока не готовы глубоко погружаться, в том числе вкладываясь финансово, в цифровизацию процесса выписки рецептов.

Кроме решения субъекта РФ для оформления электронных рецептов требуется (п. 6, 7, 9, 10 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства РФ от 05.05.2018 № 555):

• регистрация медицинской организации в федеральном реестре медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения;
• подключение медицинской организации к государственной информационной системе в сфере здравоохранения субъекта РФ;
• регистрация медработника, выписывающего рецепт в федеральном регистре медицинских работников.

Важнейшим условием оформления электронного рецепта является согласие пациента или его законного представителя. Электронный рецепт подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью врача.

В самом рецепте кроме обычной информации, указываемой в рецепте, дополнительно заполняются следующие графы (п. 20 Порядка 4н):

• Код субъекта РФ по ОКАТО;
• ОГРН медицинской организации;
• Уникальный номер рецепта;
• Кроме ФИО пациента и его даты рождения также адрес и номер электронной медкарты пациента.

Подписывается электронный рецепт усиленной квалифицированной электронной подписью врача. По просьбе пациента одновременно может быть выписан и бумажный дубликат рецепта (п. 22 приложения 3 к приказу № 4н).

Электронные рецепты обладают большим количеством преимуществ как для пациента, так и для врача:

1. Оформление электронного рецепта занимает в несколько раз меньше времени, чем бумажного;
2. Система выписки электронных рецептов позволяет избежать ошибок, которые так часто допускаются врачами при выписке назначений на бумаге;
3. Электронный рецепт нельзя потерять или испортить;
4. При выписке электронного рецепта врач может сразу увидеть, в какой аптеке есть выписываемый препарат.

Остается надеяться на то, что в скором будущем электронные рецепты будут оформляться повсеместно, благодаря чему количество ошибок в рецептах уменьшится, а доступность наркотических и психотропных препаратов для пациентов повысится.