Нейропатия

Лечение невралгии тройничного нерва

Лечение направлено:

• на устранение причины повреждения;
• на облегчение состояния пациента;
• на стимуляцию восстановления структур нерва;
• на уменьшение возбудимости триггерных зон.

Правильно подобранное лечение позволяет снизить частоту, интенсивность и длительность болевых волн, и в идеале добиться стойкой ремиссии.

Медикаментозное лечение

Тригеминальная невралгия требует комплексного лечения с использованием препаратов нескольких групп:

• противосудорожные (карбамазепин и аналоги): снижают возбудимость нервных волокон;
• миорелаксанты (баклофен, мидокалм): уменьшают мышечные спазмы, улучшают кровообращение, снижают болевые ощущения;
• витамины группы В (нейромультивит, мильгамма): стимулируют восстановление нервных волокон, оказывают антидепрессивное действие;
• антигистаминные (димедрол): усиливают действие противосудорожных средств;
• седативные и антидепрессанты (глицин, аминазин): стабилизируют эмоциональное состояние пациента.

При сильных болях могут быть назначены наркотические анальгетики. Раньше активно использовались лекарственные блокады (обкалывание проблемной зоны анестетиками), но сегодня этот способ лечения почти не используется. Он способствует дополнительному повреждению нервных волокон.

В обязательном порядке проводится лечение первопричины заболевания: устранение стоматологических проблем, прием препаратов для улучшения мозгового кровообращения и т.п.

Физиотерапия и другие немедикаментозные методики

Немедикаментозные методы хорошо дополняют лекарственную терапию и способствуют стабилизации состояния пациентов. В зависимости от состояния и сопутствующих заболеваний могут быть назначены:

ультрафиолетовое облучение: тормозит прохождение импульсов по нервным волокнам, оказывая обезболивающее действие;
лазерная терапия: снижает болевые ощущения;
УВЧ-терапия: улучшает микроциркуляцию и предотвращает атрофию мышц;
электрофорез с анальгетиками или спазмолитиками для облегчения болевого синдрома и расслабления мускулатуры;
диадинамические токи: снижают проводимость нервных волокон, значительно увеличивают интервалы между приступами;
массаж лица, головы, шейно-воротниковой зоны: улучшает кровообращение и отток лимфы, улучшая питание тканей; должен проводиться с осторожностью, чтобы не задеть триггерные зоны и не спровоцировать приступ; курс проводится только в период ремиссии;
иглорефлексотерапия: способствует снятию болевого синдрома.

Хирургическое лечение

Помощь хирургов незаменима, когда требуется устранить сдавление нерва. При наличии показаний проводятся:

• удаление опухолей;
• смещение или удаление расширенных сосудов, давящих на нерв (микрососудистая декомпрессия);
• расширение костных каналов, в которых проходят ветви нерва.

Ряд операций направлен на снижение проводимости нервного волокна:

• воздействие гамма-ножом или кибер-ножом;
• баллонная компрессия тригеминального узла: сдавливание узла с помощью наполненного воздухом баллона, установленного в непосредственной близости от него, с последующей гибелью нервных волокон; операция часто приводит к частичной потере чувствительности и уменьшению движения мускулатуры;
• резекция тригеминального узла: проводится редко ввиду сложности и большого количества осложнений.

Симптоматика неврита тройничного нерва

Челюстной тройничный нерв состоит из трех типов нервных волокон:

•  вегетативных;
•  двигательных;
•  чувствительных.

Симптоматическая картина неврита может варьироваться в зависимости от того, какие именно волокна были поражены воспалительным процессом.

Поражение чувствительных волокон

В частности, при воспалении чувствительных волокон больной может жаловаться на ощущение покалывания, онемение, ослабление чувствительности в зоне, иннервируемой тройничным нервом.

Поражение двигательных волокон

При поражении двигательных волокон наблюдается частичное или полное понижение силы в иннервируемых мышцах, их атрофия и ухудшение сухожильных рефлексов.

Поражение вегетативных волокон

При воспалении вегетативных волокон у пациента наблюдается синюшность и отечность кожных покровов, сухость и истончение кожи, увеличивается потенциальный риск образования трофической язвы.

«Физиологическая» депрессия

Существует группа депрессивных расстройств, причина которых кроется не во внешних стрессорных факторах, а в состоянии организма. Ее называют органической или соматогенной депрессией. И развиваться она способна из-за различных сбоев в состоянии организма. Соответственно, лечение подобной депрессивной формы направлено, прежде всего, на купирование основного заболевания.

Часто психический дисбаланс развивается на фоне сосудистых поражений: гипертония, инсульт, дегенеративных процессах головного мозга. К ним относят болезнь Альцгеймера, Пика и другие формы старческого слабоумия. В этих случаях депрессия – следствие разрушающих процессов сосудов, в том числе и мозга, которая впоследствии перерастает в органическое расстройство личности. Применяя препараты для улучшения кровообращения, питания мозга, возможно получится снизить психоэмоциональное напряжение. Конечно, психотические средства никто не отменял.

Другая группа – это депрессии, вызванные различного рода зависимостями. Алкоголизм и наркомания, как известно, изрядно портят человеческую психику. Избавившись от зависимости, то есть разрушающего психику фактора, постепенно уйдет и депрессия.

Иногда причины расстройства довольно неожиданны. Например, дефицит некоторых аминокислот: триптофана, тирозина, фенилаланина. Их нехватка способна конкурировать даже с действием антидепрессантов. Ряд анализов поможет выявить причину. А побороть ее способен прием недостающих аминокислот. Вот так все просто!

Щитовидная железа – важный регулятор процессов в нашем организме. Ее гормоны принимают участие в обмене веществ, а также в поддержании здорового психологического фона. Сбои в ее работе способны привести к различным расстройствам психоэмоционального состояния, в том числе и к депрессии, особенно послеродовой. Гипотиреоз – частое осложнение после родов.

Отдельно стоит сказать о женских половых гормонах. Их уровень достаточно лабилен, и любое его колебание способно смещать эмоциональный фон в одну или другую сторону. Существуют также отдельные периоды в жизни женщины, в которых количество гормонов резко снижается или повышается, стабилизируясь на ненормальных показателях. Это половое созревание, климакс, роды. В эти моменты развитие депрессивных реакций очень вероятно, поэтому может потребоваться гормональная корректировка.

Токсические вещества, в частности, соли тяжелых металлов, не только убивают наш организм на физиологическом уровне. Они также способны менять наш психологический фон. Особо опасно для человека воздействие алюминия, ртути, свинца, ванадия. Как избыток, так и недостаток некоторых элементов вызывают депрессию. Нехватка в нашем организме цинка, калия и магния снижают настроение, вызывают апатию, замедление когнитивных функций, постепенно провоцируя развитие депрессии. Восстановление их баланса также позволит побороть болезнь.

К другим заболеваниям, способным привести к развитию расстройства, относят:

• сахарный диабет, язва;
• бронхиальная астма;
• гепатит, цирроз печени;
• онкозаболевания;
• склеродермия;
• гипоксические поражения;
• избыток кальция, стероидные гормоны и т.д.

Техника микрохирургической денервации головки полового члена.

Конечно, я не раскрою здесь всех нюансов и деталей этой операции, от которых в значительной степени зависит ее эффект. Опишу лишь основные базовые этапы.

В большинстве случаев денервация проводится под местной анестезией (я использую методику двойного блока полового члена), хотя, по желанию пациента, операция может быть выполнена “во сне”.

Через небольшой кожный разрез вблизи головки полового члена постепенно рассекаются ткани до белочной оболочки полового члена, где и находятся ветви дорсальных нервов полового члена, окруженные одноименными сосудами (сосудисто-нервный пучок).

Далее производится предельно аккуратное выделение из этого пучка нервных волокон с последующим их пересечением

На этом ответственном этапе важно не повредить проходящие рядом с нервами артерии и вены, обеспечивающие кровоснабжение головки полового члена

Для достижения максимальной эффективности возможно не просто пересечение нервов, а иссечение небольшого участка нервного волокна, что замедляет процесс срастания и восстановления чувствительности.

Ранее применявшаяся техника сшивания пересеченных концов нервов в настоящее время практически не используется, так как показано, что нервные волокна и так имеют свойство срастаться. После тщательной ревизии и пересечения всех доступных нервных ветвей производится послойное ушивание раны с помощью синтетического саморассасывающегося шовного материала. Операция заканчивается наложением циркулярной асептической повязки.

Особенности приема антидепрессантов

Дозу и длительность приема препарата должен определять только врач.

Основное лечение данными средствами длится около 5 месяцев. Их эффект проявляется постепенно. Необходимо время для того, чтобы нужное количество недостающих медиаторов накопилось в синапсах и начало действовать. Поэтому первые улучшения с момента приема антидепрессантов наступят спустя 2–5 недель.

В ходе основного лечения исчезают все признаки депрессивного состояния. Но антидепрессивная терапия не прекращается полностью, а переходит в поддерживающую стадию. Она является обязательным условием, несмотря на отсутствие негативных симптомов. Ее продолжительность варьируется от полугода до года, но может продлеваться по показаниям.

Отмену антидепрессантов проводят при стабильном отсутствии всей негативной симптоматики, а также при положительных изменениях социальной ситуации.

Проводить отмену стоит постепенно, опять же, с позволения врача. Но и сильно растягивать данный процесс не стоит. Отмена препарата с более высокой дозировкой производится медленней.

Лечение полинейропатии конечностей

Лечение направлено на устранение основной причины поражения нервных волокон, восстановление их нормальной работы, а также устранение неприятной для пациента симптоматики.

В зависимости от причины заболевания может назначаться:

• препараты для коррекции уровня сахара в крови;
• антигистаминные средств;
• иммуноглобулины и глюкокортикостероиды для устранения воспаления и аутоиммунного поражения;
• плазмаферез и препараты для детоксикации;
• антибиотики при инфекциях.

Для восстановления нервных волокон используются:

• витамины группы В (мильгамма, нейромультивит);
• препараты, улучшающие кровообращение, обмен веществ и регенерацию тканей: актовигин, церебролизин, берлитион (особенно эффективен при сахарном диабете);
• ангиопротекторы: трентал, пентоксифиллин;
• средства для усиления проведения нервных импульсов к мышцам: нейромидин.

Симптоматическая терапия включает:

• нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, кеторолак), глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон), анальгетики (анальгин, лидокаин) в виде таблеток, инъекций или местных форм для устранения боли;
• противосудорожные средства: тебантин, катэна;
• антидепрессанты при хронической боли;
• снотворные средства по показаниям.

Большое значение в лечении полинейропатии имеет немедикаментозная терапия. Она включает:

• общеукрепляющий и лечебный массаж для стимуляции кровообращения в тканях, их питания и регенерации, а также укрепления мышц;
• электрофорез и фонофорез с анальгетиками, витаминами группы В и другими препаратами (использование электрического тока или ультразвуковых волн облегчает доставку лекарственных средств к пораженной области);
• электростимуляция мышц;
• магнитотерапия, УВЧ-терапия, облучение ультрафиолетом;
• дарсонвализация: воздействие переменного тока высокой частоты для улучшения метаболизма и регенерации тканей;
• грязелечение: грязевые аппликации на пораженную область;
• лечебные ванны с минеральными водами или морской солью;
• лечебная физкультура: дозированная физическая нагрузка обеспечивает укрепление мышц и улучшает кровообращение в них; при запущенной стадии заболевания необходимо начать с самого легкого комплекса и постепенно его усложнять.
• классическая иглорефлексотерапия и электроакупунктура: стимулируют работу мышечной ткани и нервных волокон;
• занятия с эрготерапевтом: необходимы, когда не удается полностью восстановить функцию конечности; упражнения направлены на формирование новых движений, адаптированных под возможности руки или ноги.

Для полноценного лечения требуется длительное комплексное воздействие на пораженную область. Только если пациент досконально выполняет все назначения врача, удается добиться успеха, но даже в этом случае полноценное восстановление функций нервных волокон не гарантировано.

3.Невролиз периферических нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нерва может проводиться на разных сроках после травмирования: первичные, отсроченные и поздние операции.

Невролиз представляет собой эффективную методику восстановления повреждённых нервов конечностей, позволяющую вернуть конечности функциональность и чувствительность. В ряде ситуаций при невролизе проводится транспозиция нерва, то есть его смещение или перенос фрагмента из других частей тела для вживления в место разрыва.

Суть невролиза – в выделении нервного волокна и устранении факторов, нарушающих его проводимость. Это, прежде всего, сдавление из-за рубцов или костных мозолей. Такого рода нарушение нервной проводимости одновременно вызывает выпадение ряда функций конечности и повышенное раздражение нерва, проявляющееся болевым синдромом.

Оперативные манипуляции при невролизе требует значительного разреза тканей, чтобы хирург смог выделить нерв из окружающих тканей. Возможен проекционный, внепроекционный, окольный и угловой доступ на сгибах

Особое внимание уделяется сохранности соединения мышечной ткани с нервным волокном

В процессе операции могут удаляться нарушенные участки нерва, после чего производится сшивание концов или транспозиция фрагментов. Хирургическая техника здесь имеет ряд особенностей, применяются специальные шовные материалы и микроинструмент.

Симптомы и стадии острой почечной недостаточности

У 90% мужчин и женщин почечная недостаточность имеет типичное течение с последовательной сменой 4 фаз:

• начальная;
• олигоанурическая;
• фаза полиурии (восстановления диуреза);
• период выздоровления.

На начальной стадии специфические признаки отсутствуют, поэтому диагностика затруднена. Пациенты могут ощущать слабость, сонливость, тошноту, но часто эти симптомы игнорируются либо остаются незамеченными на фоне более острых проявлений основного заболевания. При МКБ на первый план выходят признаки почечной колики, при интоксикациях человека больше беспокоят расстройства ЖКТ, а при шоковых состояниях клиническая картина развивается так быстро, что период предвестников теряется.

Главный симптом второй стадии ОПН — уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки. При этом в крови накапливается большое количество продуктов метаболизма и изменяется содержание микроэлементов. Кожа и слизистые оболочки пациента становятся сухими, пульс ускоряется, артериальное давление снижается. Нередко возникают боли и судороги в мышцах, затруднения дыхания, спазм гортани, кишечная непроходимость. Больной находится в состоянии угнетенного сознания, тяжесть психических нарушений определяется причиной дисфункции почек. Вторая фаза почечной недостаточности продолжается от нескольких дней до 4-6 недель, хотя продолжительная олигурия более характерна для пожилых мужчин и женщин с множественными сопутствующими заболеваниями.

При успешном лечении, когда острая недостаточность почек переходит в третью фазу развития, у пациентов постепенно увеличивается диурез. Количество суточной мочи превышает 2-2,5 л, она имеет небольшую плотность. Длительность симптомов полиурии составляет до 2 недель, а у женщин с акушерской патологией эта фаза может немного удлиняться из-за медленного восстановления работы почек.

Лечение посттравматической сенсорной невропатии

Наиболее проблемным результатом стоматологических хирургических вмешательств, местной анестезии или эндодонтического лечения является повреждение тройничного нерва с последующим нарушением функции чаще всего нижнего альвеолярного(IAN) и/или язычного нерва(LN). Изменённые ощущения и боль в орофациальной области, связанные с повреждением веток тройничного нерва, могут мешать выговаривать звуки, кушать и пить, целоваться, бриться, наносить макияж, чистить зубы и даже работать и спать.

Лечение посттравматической сенсорной невропатии зависит прежде всего от причин и механизмов повреждения нерва и самое главное — от времени после травмы до начала лечения.

Тройничный нерв – это самый крупный периферический сенсорный нерв в организме человека, который представлен более 40%-ами сенсорной коры, поэтому принятие клиницистом единственного правильного решения о терапевтической тактике после его повреждения — всегда сложная задача.

Наиболее часто ятрогенно повреждаемые ветви тройничного нерва — нижний альвеолярный нерв (IAN) и язычный нерв (LN).

Язычный нерв расположен свободно в мягких тканях, поэтому основными причинами его повреждения являются удаление третьих моляров и локальная анестезия.

Нижний альвеолярный нерв находится в костном канале нижней челюсти и к основным причинам его повреждения относятся имплантация, апикальная инфекция, эндодонтическое лечение, периапикальная хирургия.

Рис. 1. Морфологический препарат нижней трети лица с демонстрацией отпрепарированого язычного нерва, который проходит в глубине мягких тканей и прилежит к язычной поверхности нижней челюсти в ретромолярной области.

Рис. 2. Схематическое изображение хода язычного и нижнеальвеолярного нерва.

После ятрогенного повреждения тройничного нерва пациент испытывает не только нарушение сенсорной функции, но и снижение качества жизни, психологический дискомфорт и социальные проблемы, проявление которых более устойчивые в случаях, если пациент старшего возраста, а время от дня травмы до признания повреждения врачом и принятия терапевтических решений более 48 часов

Также важно помнить, что посттравматические последствия тем тяжелее, чем проксимальнее травма по отношению к телу клетки

Пациентам почти всегда трудно принять и справиться с такими негативными последствиями оральной и челюстно-лицевой хирургии, поскольку удаление третьих моляров или имплантация часто является необязательной манипуляцией, а пациент, принимая решение в пользу такого хирургического лечения, ожидает значительных функциональных и/или эстетических улучшений.

До сих пор нет консенсуса относительно протоколов лечения таких повреждений, однако есть чёткое понимание, что на тактику и успех лечения нейросенсорного дефицита будет влиять механизм и продолжительность травмы нерва, связанные с травмой клинические признаки и симптомы, включая психологические, функциональные или связанные с болью жалобы пациентов.

Недавно проведенный Кокрановский систематический обзор лечебных тактик в случаях посттравматической невропатии, полученных в результате стоматологических вмешательств, пришел к выводу о том, что до сих пор существует необходимость в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях с целью изучения эффективности хирургического, медикаментозного и психологического лечения ятрогенных повреждений нижнего альвеолярного и язычного нервов.

Приоритетом при ведении таких пациентов является честный разговор доктора о том, является ли повреждение нерва постоянным или временным. Это поможет пациенту принять ответственное решение о хирургическом лечении, однако контроль боли и реабилитация должны быть начаты как можно раньше с учётом психологических проблем, связанных с ятрогенезом травмы.

Существует ложное убеждение, что большинство повреждений тройничного нерва восстанавливаются, хотя на самом деле, например, повреждения язычного нерва, связанные с созданием лингвального хирургического доступа, восстанавливаются через 10 недель и всего в 88% случаев.